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Spanish to Italian: Economia morale del nazionalismo General field: Social Sciences Detailed field: Journalism
Source text - Spanish Economía moral del nacionalismo
El axioma básico de los nacionalistas es: “Hay conciudadanos que no son iguales a nosotros”. Sus propuestas no aspiran a ser aceptables en un marco democrático, ni por su contenido ni por sus principios.
"A veces hablamos como hablamos, y eso nos lleva a simplificar las expresiones”. De este modo quiso justificar Francesc Homs, portavoz de la Generalitat, una falsedad repetida durante meses por los nacionalistas: que el Tribunal Constitucional alemán había establecido un límite fiscal del 4% al déficit de los länder. Como si se tratara de un despiste circunstancial sobre un asunto opinable y no de una consigna de meses sobre números y sentencias. No es la única vez que descubrimos que la economía del nacionalismo se sostiene en mentiras sin escapatorias. También sucedió con otro mantra, este de menor tráfico y con más esquinas: el Principio de Ordinalidad, según el cual es consustancial a los Estados federales que las transferencias de nivelación no alteren el orden de las federaciones por recursos tributarios per capita o por habitante ajustado.
No eran calentones de tertuliano borrachín, sino tesis precisas puestas en circulación a sabiendas de su falsedad y que, sin molestarse en sopesarlas, un día sí y otro también repetían con fervoroso convencimiento periodistas propicios y académicos rebosantes de ardor patriótico espontáneo o engrasado. De esas que, en condiciones normales de cultura democrática, conducen a dimisiones, rectificaciones y ostracismo profesional.
Pero la economía moral del nacionalismo es discutible no solo por los procedimientos sino también por sus fundamentos. Recordemos lo básico: las fronteras de los Estados democráticos enmarcan perímetros de justicia y democracia. Podemos exigirnos el compromiso con las decisiones y, si lo hemos acordado, imponernos redistribuciones. En esa superposición entre justicia y democracia se sostiene el germen igualitario que asociamos al ideal ciudadano. De fronteras afuera solo caben acuerdos que respondan a la capacidad de negociación y a beneficios de trato. No redistribuimos con los alemanes ni decidimos con los suizos. Ni siquiera se nos ocurre reprocharles que ignoren nuestros intereses o sus evasiones fiscales. Ni la justicia ni la democracia entran en consideración.
La economía moral del nacionalismo desprecia esta trama democrática. Su axioma básico es: “Hay conciudadanos que no son iguales a nosotros”. Para confirmarlo, basta con examinar el trasunto normativo de su obsesión por las balanzas fiscales y los lemas en que cristaliza. El primero, “España no nos sale a cuenta”, solo se entiende desde la desconsideración de los “no nacionales”. Hay unos que sí importan y otros que no. Por eso el cálculo no se contempla entre catalanes, no se pregunta, por ejemplo, si a Barcelona le conviene compartir comunidad política con la pobre comarca de la Anoia. Si diéramos por bueno el trasfondo moral del lema, lo debido sería hacer una lista de ciudadanos “desechables”; para empezar, niños, descapacitados y ancianos. Si hacemos unas preguntas y otras no, si “entre nosotros” no se piden las balanzas es porque a los otros no se les considera nuestros iguales.
Translation - Italian Economia morale del nazionalismo
Il classico assioma dei nazionalisti recita: “Alcuni cittadini non sono uguali a noi”. Le loro proposte non aspirano ad essere accettate all’interno di una cornice democratica, né per principi né per contenuto.
“A volte parliamo come viene, e questo ci porta a semplificare le espressioni”. Francesc Homs, portavoce della Generalitat, ha giustificato in questo modo una menzogna perpetrata per mesi da parte dei nazionalisti: quella che vedeva la Corte Costituzionale tedesca stabilire un limite fiscale del 4% sul deficit dei länder. Come se si trattasse di una svista circostanziale su un argomento di poca importanza, invece che della consegna, attesa da mesi, di cifre e sentenze. Non è la prima volta che si viene a scoprire che l’economia del nazionalismo si regge su menzogne spudorate. È successo anche con un altro mantra, stavolta di traffico minore e ben più spigoloso: il Principio di Ordinarietà, secondo il quale il fatto che i trasferimenti di livellazione non alterino l’ordine delle federazioni per ricorsi tributari, per capitali o per campione di abitanti sia consustanziale agli Stati Federali. Non erano gli sproloqui di un ubriaco, ma tesi ben precise messe in circolazione nonostante la loro evidente inattendibilità e che, senza che ci si fosse presa la briga di soppesarle, venivano ripetute continuamente con fervoroso convincimento da parte di giornalisti associati e di accademici pervasi dal fuoco del patriottismo, spontaneo o indotto. Quei tipi di menzogne che, in condizioni di normale cultura democratica, condurrebbero a dimissioni, rettifiche e ostracismo professionale.
L’economia morale del nazionalismo non si limita, però, ad essere discutibile solo per quanto riguarda i procedimenti; lo è anche per i suoi fondamenti. Partiamo dalle basi: le frontiere degli Stati democratici delimitano perimetri di giustizia e democrazia. Possiamo esigere un compromesso nelle decisioni e, se previamente accordato, possiamo pretendere ridistribuzioni. Su questa posizione privilegiata, tra giustizia e democrazia si regge il germe egualitario che siamo soliti associare all’ideale cittadino.
Nelle frontiere esterne c’è posto solo per accordi che rispondano a capacità di negoziazione e a benefici elettorali. Non ripartiamo con i tedeschi, e non prendiamo decisioni con gli svizzeri. Non ci viene neanche in mente di rimproverarli per aver ignorato i nostri interessi o le loro evasioni fiscali. Non vengono considerati né giustizia né democrazia.
L’economia morale del nazionalismo disdegna questo piano democratico. Il suo assioma classico recita: “Alcuni cittadini non sono uguali a noi”. Per ulteriori conferme, basti esaminare il trattato normativo della loro ossessione per i bilanci fiscali e per i motti su cui si fossilizza. Il primo, “Alla Spagna non tornano i conti”, comprensibile solo dallo sconsiderato punto di vista dei “non nazionali”. Alcuni sono importanti, e altri no. Per questa ragione il calcolo in questione non viene fatto tra catalani, non viene domandato, ad esempio, se a Barcellona conviene dividere la comunità politica con la povera regione dell’Anoia.
Se decidessimo di dare per buono il fondamento morale del motto, bisognerebbe stilare una lista di cittadini “sacrificabili”; ad esempio bambini, portatori di handicap e anziani. Se si decide di fare solo alcune domande, omettendone altre, se “inter nos” non si chiedono i bilanci è perché gli altri non vengono considerati nostri eguali.
Spanish to Italian: Inflazione Etica General field: Social Sciences Detailed field: Journalism
Source text - Spanish Inflazione Etica
La morale usata come alibi, per tappare buchi e rimediare a tutti i mali.
De antaño sabemos que una de las causas más frecuentes de muerte para corrientes ideológicas o movimientos políticos es el éxito. Tal es el caso de la ética, que a fuerza de tanto triunfo actual está ya en la UVI y con respiración asistida. La ética parece ser la bella desconocida que a todos conquistaría si llegase a tiempo al baile, la coraza que resguarda a cuantos avanzan justicieros contra el dragón de la realidad, la pócima de Fierabrás que todo lo cura pero que se dispensa, ay, en redomas demasiado pequeñas. Porque precisamente en eso consiste el encanto de dar mandobles éticos, un arma que siempre es crítica y casi nunca autocrítica. Entre varias más académicas, la única definición consagrada por el uso y la convicción de todos dice así: ética es lo que les falta a los demás. ¿Cómo resistirse a su encanto?
La ética sirve hoy para tapar todos los huecos, administrativos o teóricos. Por ejemplo, en el proyecto de reforma educativa promovida por el ministro Wert, se la utiliza con el nombre de “valores éticos” como alternativa y coartada para justificar la inclusión del catecismo como asignatura puntuable de primera magnitud. Algo así como obligar a quien no cree en los horóscopos a dedicarse a los crucigramas... Pero también tropezamos con el fulgor de la ética como remedio de los males de la economía o la política. En este caso, es más bien como si se recomendase apagar los incendios forestales con un hisopo de agua bendita. Parece darse por hecho que todos los valores, por serlo, tienen que pertenecer a la moral, mientras que el resto de las interacciones humanas se mueven por intereses y estos sirven solo para enfrentar a los humanos, nunca para unirlos. O sea que la ética baja del cielo y todo lo demás bulle desde el cieno: mal asunto, porque el lado de los ángeles es el que queda bien, pero después siempre gana el barro.
No hay nada peor para los valores que convertirlos todos en moneda ética. ¿Acaso solo pueden ser principios morales los que aconsejen acabar con los paraísos fiscales, como si no hubiese razones económicas para obstaculizar los fraudes y la evasión de impuestos? ¿No pueden encontrarse en la economía misma intereses sociales que desaconsejen la tolerancia con los depredadores? ¿No hay en la política razones para tener por bueno a quien busca según sus luces el acuerdo con otros y el bien común, no su mero lucro privado? ¿Se remediarán nuestros males exigiendo a los políticos comportamientos morales y no rectitud política?
Translation - Italian Inflazione Etica
La morale usata come alibi, per tappare buchi e rimediare a tutti i mali.
Sappiamo da tempo che una delle più frequenti cause di morte tra le correnti ideologiche e i movimenti politici è il successo. È il caso dell’etica, che dopo un enorme trionfo si trova ora nel reparto di Terapia Intensiva, con respirazione assistita. L’etica sembra essere la bella sconosciuta in grado di conquistare chiunque farà in tempo ad arrivare al ballo, la corazza che protegge coloro che avanzano per farsi giustizia contro il dragone della realtà. Il decotto miracoloso che cura tutto ma che, ahinoi, si dispensa solo in dosi eccessivamente piccole. Perché il fascino della stoccata etica sta proprio in questo, nel suo essere un arma sempre critica e mai autocritica. Tra le molte definizioni, date in ambito accademico, l’unica ad essere stata consacrata ad uso e convinzione di tutti recita: L’etica è quello che manca a tutti. Come resistere al suo fascino?
Oggi l’etica viene usata per tappare tutti i buchi, tanto quelli amministrativi quanto i teorici. Nel progetto di riforma educativa promossa dal ministro Wert, ad esempio, viene utilizzata con la dicitura alternativa “valori etici” e sfruttata per giustificare l’inserimento del catechismo tra le materie di prima importanza. Un po’ come obbligare chi non crede negli oroscopi a fare le parole crociate… C’è poi chi vede nell’etica un rimedio miracoloso ai mali che affliggono l’economia e la politica. In questo caso è un po’ come se si consigliasse di spegnere gli incendi forestali con un aspersorio di acqua benedetta. Sembra che si dia per scontato il fatto che tutti i valori, per essere chiamati tali, debbano appartenere alla morale, mentre il resto delle interazioni umane siano regolate da interessi che servono solo per far scontrare gli uomini, anziché per unirli. In altre parole, pare che l’etica scenda dal cielo e tutto il resto strisci fuori dal fango.
Non esiste niente di peggio, per i valori, che essere convertiti in moneta etica. Chissà, forse possono essere considerati principi morali solo quelli che ci dicono di smetterla con i paradisi fiscali, come se non ci fossero già ragioni economiche per impedire la frode e l'evasione fiscale? Non si potrebbero trovare interessi sociali, anche all’interno dello stesso ambito economico, che sconsiglino la tolleranza nei confronti dei usurpatori? In politica non ci sono già abbastanza ragioni per tenersi buoni quelli che agiscono secondo i propri principi cercando un accordo con il prossimo finalizzato a un bene comune anziché al proprio arricchimento? Esigere dai nostri politici comportamenti morali anziché rettitudine politica risolverà tutti i nostri mali?
Spanish to Italian: La goccia cinese dei bilanci fiscali General field: Social Sciences Detailed field: Journalism
Source text - Spanish La gota malaya de las balanzas fiscales
La Generalitat esconde tras un informe de pretensión técnica una burda campaña de agitación
Hace unos días se hizo público el enésimo informe de la Generalitat sobre la balanza fiscal de Cataluña. En él se destaca que el saldo fiscal de la comunidad con la Administración Central española (y la Unión Europea) en el año 2010 se situó en torno a los 16.500 millones de euros cuando el cálculo se realiza por el llamado método del flujo monetario. Le faltó tiempo al bien orquestado coro de portavoces y opinadores nacionalistas para salir en tromba, identificando esta abultada y discutible cifra con lo que los sufridos contribuyentes catalanes pagamos de más a la Hacienda española —o con lo que España nos roba, si nos atenemos al lenguaje en boga entre los más exaltados defensores de la tesis del expolio.
La maniobra es transparente. Bajo el ropaje formal de un informe pretendidamente técnico no hay más que un instrumento de agitación y propaganda diseñado para cabrear al personal y acercarlo a las tesis nacionalistas. Desde un punto de vista técnico, no hay por donde coger la cosa. Identificar el saldo fiscal de un territorio con lo que sus residentes pagan de más es un disparate en cualquier caso, y mucho más cuando tal saldo se calcula por el simpático método del flujo monetario que tanto le gusta al Gobierno catalán.
Vayamos por partes. Supongamos en primer lugar que la Generalitat ha hecho bien los cálculos. En ese caso, lo que exigen airadamente los nacionalistas catalanes es que los impuestos vuelvan a quien los paga en forma de un volumen equivalente de servicios, sin dejar espacio alguno para la redistribución, que es precisamente una de las funciones básicas del sistema fiscal en cualquier estado moderno. Entiendo que los defensores de tan llamativa tesis no pretenden trasladarla a título individual, pues si los impuestos son de quien los paga, no habría necesidad alguna de pagarlos para empezar.
La tesis sería, por tanto, válida solo en el ámbito nacional: puesto que los nacionalistas catalanes no se sienten parte de la nación española, les fastidia repartir con sus conciudadanos de otras regiones y se resisten a hacerlo. Esto es hasta cierto punto comprensible, pero difícil de defender de una forma argumentada. Si los sentimientos generan derechos fiscales, los residentes de Cataluña que no nos sentimos parte de la nación catalana tendremos derecho a no pagar impuestos autonómicos, excepto en la medida en que resulte necesario para sufragar el coste de los servicios que la Generalitat nos presta a cada uno. Supongo que al Gobierno catalán no le haría mucha gracia la idea, y con razón.
Translation - Italian La goccia cinese dei bilanci fiscali
Dietro ad un rapporto di pretesa tecnica La Generalitat nasconde una rozza campagna di incitazione al disordine.
Da un paio di giorni è stato reso pubblico l’ennesimo rapporto della Generalitat sui bilanci fiscali catalani. In questo viene sottolineato che il saldo fiscale della comunità con l’Amministrazione Generale spagnola (e l’Unione Europea) nell’anno 2010 si aggirava intorno al 16.500 milioni di euro, calcolo realizzato con il così detto metodo del flusso monetario.
Non c’è voluto molto prima che l’organizzatissimo coro di portavoce e opinionisti nazionalisti uscissero allo scoperto, vedendo in questa cifra distorta e discutibile la spiegazione alle sovrattasse che i poveri contribuenti catalani hanno pagato all’ Hacienda spagnola, o la dimostrazione del fatto che la Spagna ci sta derubando, per citare un’espressione in voga tra i difensori più infervorati della tesi dello spoglio.
La manovra è trasparente. Dietro l’apparenza di un rapporto fintamente tecnico non c’è nient’altro che uno strumento di incitazione al disordine e propaganda ideato per innervosire il personale, facendolo avvicinare alle idee nazionaliste. Da un punto di vista tecnico, non si sa più dove andare a parare. Identificare il saldo fiscale di un territorio con ciò che i suoi residenti pagano in più è una follia, specialmente quando questo saldo viene calcolato con il simpatico metodo del flusso monetario che tanto piace al Governo catalano.
Procediamo per gradi: supponendo che la Generalitat abbia fatto bene i suoi calcoli, ciò che i nazionalisti catalani esigono con veemenza è che le tasse tornino indietro ai contribuenti sotto forma di servizi equivalenti, senza lasciare alcuno spazio alla ridistribuzione, che è una delle forme principali del sistema fiscale di qualsiasi stato moderno.
Capisco che i sostenitori di questa cosiddetta tesi non vogliano tradurla a titolo individuale, ma allora se tanto per cominciare le tasse sono di chi le paga non ci sarebbe alcuna ragione di pagarle.
La tesi sarebbe quindi valida solo in ambito nazionale: dando per scontato che i nazionalisti catalani non si sentono parte della nazione spagnola, li infastidisce dividere con i loro concittadini di altre ragioni e oppongono resistenza in tal senso. Questo, fino a un certo punto, è anche comprensibile, ma è difficile argomentarne la difesa. Se i sentimenti danno vita a diritti fiscali, noi che risediamo in Catalogna senza sentirci parte della nazione catalana avremmo diritto a non pagare le tasse autonome, fa eccezione la misura in cui sia necessario per suffragare il costo dei servizi prestatici dalla Generalitat. Suppongo che al Governo catalano l’idea piacerebbe, e sarebbe comprensibile.
Spanish to Italian: Contrattaccare le correnti estremiste General field: Social Sciences Detailed field: Journalism
Source text - Spanish Contrarrestar el relato extremista
Frente a la estrategia que propone la ministra británica del Interior de censurar los mensajes de la violencia islamista es mejor utilizar los instrumentos disponibles para oponer nuestros argumentos a los suyos
Tras el vil asesinato de un soldado británico a manos de dos extremistas islamistas que iban armados con cuchillos de carnicero, la ministra británica del Interior, Theresa May, ha sugerido que se prohíba la aparición en los medios de comunicación de personas con “opiniones repugnantes” y que se instaure la censura previa de los mensajes de odio en la Red. En Reino Unido, la amenaza de la violencia es un peligro muy real, igual que en otros países europeos. También en Francia, el otro día, detuvieron a un extremista islamista que reconoció haber apuñalado a un soldado francés. Pero, a pesar de todo, la censura no es la manera más apropiada de luchar contra esa amenaza. Lo que propone May es una medida poco práctica, autoritaria, obcecada y contraproducente. El resultado sería la supresión de una libertad fundamental sin que eso supusiera mejorar nuestra seguridad. Es una propuesta que debería ir a parar a la papelera de la histeria.
La incitación a la violencia es un delito penal en todas las jurisdicciones democráticas, incluido Reino Unido. Nuestros legisladores y jueces deben someter a revisión constante qué mensajes constituyen ese tipo de incitación en las nuevas circunstancias de la era de Internet. Ahora bien, implantar la censura previa y generalizada de las “opiniones repugnantes” a instancias de una ministra del Interior sería empezar a deslizarnos por una pendiente peligrosa.
Colocar nuestra libertad de expresión en manos del Ministerio del Interior es como poner esa muela que nos duele bajo los cuidados de un obrero que trabaja en una carretera con un martillo neumático. El Ministerio del Interior es el mismo que, cuando gobernaban los laboristas, elaboró una larga lista arbitraria de personas a las que se prohibía entrar en este país porque “fomentaban las actitudes extremistas”. Entre esas personas estaba un presentador de radio estadounidense, Michael Savage. ¡Como si el país de John Milton y John Stuart Mill no fuera capaz de comprender y contraatacar las diatribas de un locutor sensacionalista solo con nuestro ingenio y la fuerza de nuestro idioma!
La ministra del Interior responderá que la censura no la van a aplicar los burócratas de su equipo, sino Ofcom, el organismo público que regula la radio y la televisión en Gran Bretaña. Ofcom tiene ya un enorme poder para sancionar a las emisoras que infringen sus minuciosas normas editoriales, y lo emplea de manera independiente, escrupulosa y correcta. ¿Pero ahora se propone la creación de un regulador estatal que ejerza censura previa sobre su contenido editorial, a petición de una ministra del Interior, con la excusa de defender la seguridad pública y combatir el terrorismo? ¿Dónde hemos visto antes algo así? En Egipto. En China. En Rusia. Bienvenidos al club. Y no olvidemos que los que proponen esto son miembros de un Partido Conservador que tiene tanto miedo a los magnates británicos de la prensa que sigue permitiéndoles que destrocen las vidas privadas de hombres y mujeres normales e inocentes, con el propósito exclusivo de cultivar el morbo y sacar el máximo provecho de ello —el último caso fue su contribución al suicidio de una profesora transexual que había sido víctima de lo que el juez de instrucción llamó “campaña de difamación” en la prensa popular— y no se atreve a proponer ni siquiera la mínima regulación que es evidente que se necesita.
Translation - Italian Contrattaccare le correnti estremiste
Di fronte alla strategia proposta dal ministro degli interni britannico di censurare i messaggi di violenza sembra preferibile utilizzare gli strumenti disponibili per contrapporre le nostre argomentazioni alle loro.
Dopo il vile assassinio di un soldato inglese per mano di due estremisti islamici che giravano armati con coltelli da macellaio, la ministra degli interni britannica, Theresa May, ha espresso il divieto di far comparire sui mezzi di comunicazione tutte quelle persone con “opinioni ripugnanti”, nonché ha espresso la volontà di applicare una censura preventiva ai messaggi di odio che circolano in rete. In Inghilterra, la minaccia della violenza è un vero pericolo, così come in altri paesi europei. Anche in Francia, pochi giorni fa, è stato arrestato un estremista islamico che ha ammesso di aver pugnalato un soldato francese. C’è da dire, però, che nonostante tutto la censura non è la maniera più appropriata di lottare contro questa minaccia. Quella che propone la ministra May è una misura poco pragmatica, autoritaria, nebulosa e controproducente. Si arriverebbe soltanto ad una privazione della libertà fondamentale senza riuscire a migliorare la nostra sicurezza. È una proposta che andrebbe tenuta nel proprio cassetto dell’isteria.
L’incitazione alla violenza è un delitto penale in tutte le giurisdizioni democratiche, e quindi anche in Inghilterra. I nostri legislatori e giudici devono svolgere una revisione costante su quei messaggi che potrebbero presentare questo tipo di iniziazione nel nuovo contesto dell’era di Internet. Pertanto, stabilire una censura preventiva e generalizzata delle “opinioni ripugnanti”, come ha suggerito la ministra dell’Interno, sarebbe avvicinarsi troppo a un precipizio pericoloso.
Affidare la nostra libertà di espressione al Ministero dell’Interno è come dare il compito di curare le cause del nostro male ….. operario che lavora per strada con il martello pneumatico di prendersi cura delle cause del nostro male. Era stato sempre il Ministero dell’Interno, quando c’erano al potere i laburisti, a redigere una lista arbitraria di persone a cui si imponeva il divieto di entrare nel paese perché “fomentavano gli atteggiamenti estremisti”. Tra queste persone c’era il presentatore di una radio statunitense, Michael Savage. È come se il paese di John Milton e John Stuart Mill non fosse capace di comprendere e contrattaccare le diatribe di un annunciatore radiofonico sensazionalistico solamente con l’intelligenza e la forza della nostra lingua.
La ministra risponderà che la censura non verrà applicata dai burocrati della sua equipe/squadra, bensì da Ofcom, l’organismo pubblico che regola la programmazione radio e Tv in Inghilterra. Ofcom detiene un enorme potere per sanzionare le emissioni che infrangono le sue dettagliate norme editoriali, e lo applica in maniera indipendente, scrupolosa e corretta. Adesso però, stando a quanto detto dalla ministra dell’Interno, ci si domanda se si stai proponendo la creazione di un regolatore pubblico che applichi la censura preventiva al contenuto editoriale, con la scusa di difendere la sicurezza pubblica e combattere il terrorismo. Dove abbiamo mai visto prima d’ora qualcosa di simile? In Egitto, in Cina e in Russia. Benvenuti nel club. E non dobbiamo dimenticarci che quelli che propongono questa iniziativa sono membri di un Partito conservatore che ha sempre manifestato un certo timore nei confronti dei magnati britannici della stampa, tanto da permettergli di continuare a rovinare la vita privata di uomini e donne comuni e innocenti, con l’unico scopo di alimentare il morbo e trarne il massimo vantaggio. L’ultimo caso l’ha visto coinvolto nel suicidio di una professoressa transessuale che era stata vittima di quello che il giudice di istruzione, nella stampa popolare, definì “campagna di diffamazione”, e ora non ha il coraggio di proporre neanche una minima regolamentazione nonostante sia un’esigenza evidente.
Spanish to Italian: La madre della letteratura General field: Social Sciences Detailed field: Journalism
Source text - Spanish La madre de la literatura
La literatura europea moderna nace a finales del renacimiento y su impulso decisivo es la Biblia en sus traducciones a lenguas vernáculas. En España no hemos tenido un texto bíblico como modelo literario
Hablamos como podemos y sobre todo como nos enseñan en casa, si acaso tenemos casa. El aprendizaje suele ser suelto y zoológico, pura imitación. Otra cosa es lo que escribimos. La lengua de la literatura apenas tiene relación con la lengua que se habla, es el resultado de una técnica esforzada y compleja, así que no parece raro que vaya desapareciendo, sustituida por una prosa que se arrastra por la tierra como las lombrices, pero con menos gracia. Escribir literariamente es una tarea extenuante y hermosa. Los literatos actuales tienden, razonablemente, a una escritura masificada.
Suele decirse que la moderna literatura europea nace a finales del renacimiento y su impulso decisivo es la Biblia en sus traducciones a lenguas vernáculas. Adaptar el gran estilo bíblico a una expresión comprensible en lengua llana fue una tarea monumental. Ahora que por fin se está traduciendo al castellano la versión de los Setenta, la célebre Septuaginta de Alejandría, podemos dedicar diez minutos a pensar en este particular: que en España, a diferencia de Inglaterra, Alemania o algunos lugares de Italia, no hemos tenido un texto bíblico como modelo literario.
El primero que concibió el alcance inmenso que podía tener una traducción de la Biblia al idioma común y corriente fue, famosamente, Lutero. En 1522 aparece un modo de escribir que rápidamente se convertiría en lo propiamente literario del ámbito germánico. Lutero estuvo atento al habla de la calle e incluso se dice que iba por los mercados anotando expresiones como un profesor Higgins teutón. Lo cierto es que el idioma alemán no existía, sino un sinfín de dialectos muchas veces incomprensibles los unos para los otros. En este sentido puede decirse que Lutero inventa el alemán literario al ingeniar una síntesis de gran belleza. Su influencia sobre Herder, Lessing, Goethe o Nietzsche, proclamada por ellos mismos, llega hasta las jeremiadas bíblicas de Bernhard.
Lo mismo sucede con la Biblia en tierras inglesas y aún con mayor fuerza. La primera traducción de intensa influencia es la de Tyndale, comenzada, por emulación, a partir de la edición de Lutero. Sólo pudo acabar el Nuevo Testamento y parte del Antiguo, pero sus discípulos la completaron y está en la base de la llamada Biblia de Ginebra editada en 1560. Era la primera en usar el texto hebreo en lugar del griego, pero el lenguaje mismo, el lenguaje literario de la Biblia de Ginebra, contiene un ochenta por ciento de Tyndale según Harold Bloom.
La Biblia de Ginebra tuvo una gran difusión y es la que leyeron Shakespeare, Milton, Spenser o Donne, pero era de ideología puritana de manera que el rey Jacobo I encargó una nueva versión para uso de la Iglesia de Inglaterra. Es la célebre King James, que se completa en 1611. Esta será la Biblia común de ingleses y americanos, una obra maestra traducida del texto hebreo (el Antiguo Testamento) y del griego (el Nuevo). Escritores como Melville o Faulkner serían inconcebibles de no contar con esta fuente siempre conspicua. Autores de muy distinta musicalidad, como Dickens, Joyce o Jane Austen, son también hijos de tan asombrosa obra de arte literario.
Translation - Italian La madre della letteratura
La letteratura europea moderna nasce alla fine del Rinascimento grazie alla spinta ricevuta dalle traduzioni della Bibbia in lingue vernacolari. Qui in Spagna non c’è stato un testo biblico a fungere da modello letterario.
Parliamo come meglio possiamo e soprattutto come ci viene insegnato a casa, se ce ne abbiamo uno. Solitamente si tratta di un tipo d’apprendimento naturale e zoologico, per pura imitazione. Un discorso a parte va fatto per come scriviamo. La lingua della letteratura non ha quasi nessun legame con la lingua del’oralità, è il risultato di una tecnica faticosa e complessa, al punto da non far sembrare strana la sua progressiva sparizione, sostituita da una prosa che striscia a terra come lombrichi sgraziati. Scrivere con intenti letterari è un compito meraviglioso ed estenuante. I letterati di oggi tendono,a ragion veduta, verso un tipo di scrittura massificata.
Si dice che la letteratura europea moderna nasca alla fine del rinascimento, dalla spinta ricevuta dalle traduzioni della Bibbia in lingue vernacolari Adattare il grande stile biblico ad un’espressione comprensibile in lingua piana fu un lavoro monumentale. Ora che finalmente si sta’ traducendo in castigliano la versione dei 70, la celebre Septuaginta d’Alessandria, possiamo dedicare dieci minuti a riflettere su un’interessante questione: qui in Spagna, a differenza di quanto accaduto in Inghilterra, in Germania o in alcuni paesi d’Italia, non abbiamo avuto un testo biblico come modello letterario.
Il primo ad aver considerato l’enorme bacino d’utenza che avrebbe potuto avere una traduzione della Bibbia nella lingua di tutti i giorni fu, come risaputo, Lutero. Nel 1522 fa la sua comparsa un modo di scrivere che ben presto si trasformerà nel classico stile letterario germanico. Lutero prestava grande attenzione al linguaggio di strada e si dice che andasse persino nei mercati per prendere nota di espressioni come il teutonico professor Higgins. Ciò che è certo è che al tempo la lingua tedesca non esisteva, se non divisa in una moltitudine di dialetti, il più delle volte incomprensibili tra loro. Si può affermare che, in tal senso, Lutero abbia inventato il tedesco letterario attraverso l’elaborazione di una sintesi di rara bellezza. L’influenza che ebbe su Herder, Lissing, Goethe o Nietzsche, confermata dagli stessi, arriva fino alle geremiadi bibliche di Bernhard.
Un discorso che risulta essere ancora più valido per la Bibbia in terra britannica. La prima traduzione a subirne l’influenza è quella di Tyndale, cominciata come esercizio di emulazione a partire dall’edizione luterana. Riuscì a terminare solo il Nuovo Testamento e parte di quello Antico, ma il lavoro venne portato a termine dai suoi discepoli che realizzarono la base della così detta Bibbia di Ginevra, datata 1560. Per la prima volta si era partiti dal testo ebraico anziché da quello greco, ma il linguaggio era lo stesso, il linguaggio letterario della Bibbia di Ginevra, contenente, secondo Harold Bloom, un ottanta percento di Tyndale.
La Bibbia di Ginevra ebbe una grande diffusione, arrivando a vantare lettori come Shakespeare, Milton, Spenser o Donne, ma a causa dell’ideologia puritana di maniera il Re Jacopo I ordinò una nuova versione dedicata al suo utilizzo da parte della chiesa d’Inghilterra; la famosa King James, completata nel 1611. Testo che diventerà poi la Bibbia comune a Inglesi e Statunitensi, un’opera d’arte tradotta dal testo ebraico (Antico Testamento) e dal greco (Nuovo Testamento). Scrittori come Melville e Faulkner non sarebbero potuti esistere se non fossero venuti a contatto con questa ricchissima fonte, così come autori da una musicalità completamente diversa, quali Dickens, Joyce o Jane Austen, sono anch’essi figli di questa straordinaria opera d’arte letteraria.
Spanish to Italian: Correggere l'allineamento, iniziare la crescita General field: Social Sciences Detailed field: Journalism
Source text - Spanish Corregir el ajuste, iniciar el crecimiento
Los niveles de desempleo son insoportables, muchos colectivos sociales son más pobres y aumenta la desigualdad. Urge impulsar las reformas pendientes y un marco institucional que favorezca a las empresas
La senda conduce a la salida, pero alcanzarla exige rectificaciones y nuevos esfuerzos. Hablamos de la salida de la crisis de la economía española. El aireado superávit de la balanza comercial en el pasado mes de marzo, suma del auge exportador y la caída de las importaciones, otorga protagonismo a un hecho capital: se ha conseguido el difícil saneamiento exterior de una economía que se había deslizado sin freno hacia cifras más que temerarias de déficit por cuenta corriente. Con el ejercicio de 2012 la economía española ha conseguido al fin acomodar el gasto a la renta producida, después de tres lustros necesitando cuantiosa financiación exterior; un logro no poco excepcional por lo rápidamente alcanzado sin disponer de instrumentos monetarios y cambiarios. Pero ese muy importante esfuerzo de ajuste no ha sido equitativo y además corre el riesgo de ser precario. Lo primero, porque ha recaído dura y casi exclusivamente sobre el sector privado de la economía, soportándolo mucho más levemente el público. Lo segundo, porque el modesto ajuste de las Administraciones públicas se ha hecho a base de recortes que no se pueden prolongar indefinidamente, con olvido o aplazamiento de las reformas que conducen a ahorros permanentes. Recortar es más fácil que reformar.
Translation - Italian Correggere l’allineamento, iniziare la crescita
Il livello di disoccupazione è insostenibile, numerosi collettivi sociali si stanno impoverendo e aumenta la disparità. C’è urgente bisogno di dare una spinta alle riforme in sospeso e di un quadro istituzionale che agevoli le imprese
Il sentiero conduce verso l’uscita, ma per raggiungere quest’ultima c’è urgente bisogno di rettificazioni e di nuovi sforzi. L’uscita di cui stiamo parlando è quella dalla crisi economica spagnola. Il surplus speranzoso della bilancia commerciale, lo scorso marzo, somma del boom delle esportazioni e del calo nelle importazioni, dà risalto a un fatto: si è riusciti nel difficile compito di sanare un’economia che era irreversibilmente slittata verso cifre di deficit per conto corrente più che allarmanti.
Con l’esercizio del 2012 l’economia spagnola è riuscita ad adattare le uscite alle entrate, dopo tre lustri caratterizzati dal di costanti finanziamenti esterni; un traguardo a dir poco eccezionale, considerando il breve tempo in cui è stato raggiunto e l’assenza di strumenti monetari e di cambio. Questo importante sforzo di allineamento, però, non è stato equanime e per giunta corre il rischio di essere precario. Prima di tutto perché è ricaduto pesantemente e quasi esclusivamente sul settore privato dell’economia, sostenendolo molto più ….. Secondo poi perché il modesto allineamento delle Amministrazioni pubbliche è diventato la base operativa per tagli che non possono essere prolungati a tempo indeterminato, dimenticando o rinviando le riforme che conducono verso risparmi permanenti. Tagliare è più facile di riformare.
Lo primero, porque ha recaído dura y casi exclusivamente sobre el sector privado de la economía, soportándolo mucho más levemente el público.
Ad ogni modo, i costi economici e sociali che ne sono scaturiti sono molto alti, e provocano una situazione di emergenza su scala nazionale per più di una ragione: i livelli di disoccupazione sono insopportabili, specialmente tra i giovani, l’impoverimento di interi collettivi sociali ci rimanda a tempi che pensavamo appartenere esclusivamente al passato e l’aumento della disparità avanza con passo pesante. Ricominciare il processo di crescita impone correzioni nella politica di allineamento. C’è bisogno che le Amministrazioni pubbliche assumano maggiore carica nel conteggio delle spese, dando una spinta alle riforme in sospeso.
C’è anche bisogno di creare un quadro istituzionale che agevoli le attività imprenditoriali, perché è nell’impresa privata che si deve fare spazio per la creazione del lavoro che manca; è imprescindibile, infine, ottenere un dialogo all’interno delle Istituzioni europee per superare quanto prima la restrizione finanziaria che ostacola il recupero. Non sono compiti facili e i risultati tarderanno a diventare tangibili, specialmente nel settore lavorativo, ma bisogna impegnarcisi con determinazione, cercando di suscitare fiducia in una popolazione sempre più scontenta: la pazienza che si chiede a una società esausta può essere bilanciata solo dalla fiducia che ci si è meritati.
Le Amministrazioni pubbliche si sono limitate a combattere il deficit con l’aumento delle imposte, riduzioni del salario dei funzionari, contrazione lineare in partite di bilancio e il mancato rinnovo di alcuni contratti interinali o temporali. Sono manovre puntuali. Inoltre i tagli indiscriminati pregiudicano una potenziale crescita, colpendo elementi sensibili e costantemente mal equipaggiati, come la ricerca.
Spanish to Italian: LISINOPRIL General field: Medical Detailed field: Medical: Pharmaceuticals
Source text - Spanish LISINOPRIL
DESCRIPCION
El lisinopril es un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (ECA) activo por vía oral para el tratamiento de la hipertensión, la insuficiencia cardíaca congestiva, el infarto postmiocárdico y la nefropatía o retinopatía diabética.
Mecanismo de acción: el lisinopril compite con la angiotensina I, bloqueando su conversión a angiotensina II. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor y mediador de la actividad de la renina. La reducción de los niveles plasmáticos de angiotensina ocasiona una reducción de la presión arterial y un aumento de la renina plasmática.
Los fármacos inhibidores de la ECA pueden actuar localmente reduciendo el tono vascular disminuyendo la actividad simpática vasconstrictora inducida por la angiotensina II.
La disminución de los niveles plasmáticos de angiotensina II también reduce la secreción de aldosterona con la subsiguiente reducción de la retención de agua y sodio y con aumento del potasio. Como antihipertensivo, los inhibidores de la ECA no empeoran la resistencia a la insulina, no alteran el perfil lipoproteico ni ocasionan disfunción sexual. El lisinopril ocasiona una dilatación arterial reduciendo la resistencia vascular periférica. En los sujetos hipertensos, el lisinopril reduce la presión arterial sin alterar la frecuencia cardíaca, el volumen-latido o el gasto cardíaco. Después de la administración del lisinopril, se reducen tanto la presión sistólica como la diastólica.
Los efectos beneficiosos del lisinopril después de un infarto de miocardio se deben a la reducción de resistencia vascular periférica, al aumento de la perfusión y a una acción directa sobre el miocardio. El tratamiento precoz (en las primeras 24 horas) de un infarto de miocardio atenúa la dilatación del ventrículo izquierdo y mejora la perfusión del miocardio, reduciendo la postcarga e inhibiendo la producción de colágeno.
Farmacocinética: el lisinopril se absorbe mal después de su administración oral (sólo el 25%). Después de una dosis oral, se observan los primeros efectos al cabo de una hora, siendo estos máximos a las 6 horas. El fármaco se distribuye ampliamente por el organismo, y sólo cruza la barrera hematoencefálica en cantidades mínimas. El lisinopril no se metaboliza y la mayor parte de la dosis absorbida se elimina en la orina.
INDICACIONES y POSOLOGIA
Hipertensión arterial (esencial y renovascular). Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva no controlada adecuadamente con digital y/o diuréticos. Tratamiento de pacientes hemodinámicamente estables dentro de las 24 horas siguientes a un infarto agudo de miocardio, para prevenir el desarrollo posterior de disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardiaca y mejorar la supervivencia.
Puede administrarse antes, durante o después de las comidas. Se administrará en una sola toma diaria.
Hipertensión esencial: la dosis recomendada es de 10 mg. La dosis efectiva de mantenimiento es 20 mg, en una sola toma diaria. La dosis se debe ajustar según la respuesta de la tensión arterial. La dosis máxima es 80 mg/día. En presencia de afectación renal se requiere una dosis inicial menor, lo mismo que en pacientes en los que el tratamiento con diuréticos no puede ser suspendido, en los enfermos deplecionados de volumen y/o sal por alguna razón, y en pacientes con hipertensión renovascular.
Pacientes tratados con diuréticos: puede ocurrir hipotensión sintomática tras el inicio del tratamiento; esto es más probable en pacientes tratados a la vez con diuréticos. Se recomienda precaución, pues estos pacientes pueden estar deplecionados de sal y/o volumen. El diurético debe suspenderse 2 a 3 días antes de comenzar el tratamiento con lisinopril. En los hipertensos en los que no puede suspenderse el diurético se debe iniciar el tratamiento con una dosis de 5 mg. La subsiguiente posología se ajustará de acuerdo a la respuesta de la tensión arterial.
Hipertensión renovascular: algunos pacientes con hipertensión renovascular, especialmente con estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis de la arteria de un riñón solitario, pueden desarrollar una respuesta exagerada a la primera dosis de lisinopril. Se recomienda una dosis inicial más baja, de 2,5 ó 5 mg. Después la dosis se ajustará según la respuesta de la presión arterial.
Infarto agudo de miocardio: el tratamiento puede iniciarse dentro de las primeras 24 horas de la aparición de los síntomas. La dosis inicial es de 5 mg administrada por vía oral, seguida de 5 mg después de 24 horas, 10 mg a las 48 horas y, posteriormente, 10 mg diarios. En pacientes con baja presión arterial sistólica al inicio del tratamiento o durante los 3 primeros días después del infarto, se deberá administrar una dosis más baja, 2,5 mg, por vía oral. Si se produce hipotensión podrá administrarse una dosis diaria de mantenimiento de 5 mg con reducciones temporales a 2,5 mg si fuera necesario. Si se produce hipotensión prolongada deberá procederse a la retirada del lisinopril. El tratamiento deberá continuar durante 6 semanas. Es compatible con nitroglicerina intravenosa o transdérmica.
CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS
Hipersensibilidad a cualquier componente de este producto.
En pacientes hipertensos que toman lisinopril, la hipotensión es más probable si el paciente está deplecionado de volumen, por ejemplo, por terapia diurética, restricción de sal en la dieta, diálisis, diarrea o vómitos. En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, con o sin insuficiencia renal asociada, se ha observado hipotensión sintomática. En estos pacientes, el tratamiento debe ser iniciado bajo control médico y se seguirá de cerca a los pacientes cuando se ajuste la dosis de lisinopril y/o los diuréticos.
Se deben hacer consideraciones similares en pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular, en los que una disminución excesiva de la presión podría ocasionar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular.
En algunos pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, con tensión arterial normal o baja, puede ocurrir un adicional descenso de la tensión arterial con lisinopril.
INTERACCION CON OTROS MEDICAMENTOS
Antihipertensivos: los efectos del lisinopril son aditivos con los de otros fármacos antihipertensivos, incluyendo los diuréticos. Estos efectos pueden ser ventajosos, pero también pueden ocasionar hipotensiones, por lo que las dosis deberán reajustadas convenientemente.
REACCIONES ADVERSAS
Los efectos indeseables más frecuentes fueron: mareos, cefalea, diarrea, fatiga y náuseas. Ha sido reportada tos. Otros efectos indeseables menos frecuentes fueron: efectos ortostáticos, erupción cutánea y astenia.
Efectos indeseables que aparecieron raramente incluyen:
• Cardiovasculares: infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, palpitaciones y taquicardia.
• Digestivos: dolor abdominal, sequedad de boca, hepatitis-ictericia hepatocelular o colestática.
• Sistema nervioso: alteraciones del humor, confusión mental.
• Respiratorios: broncospasmo. Cutáneos: urticaria, diaforesis.
• Urogenitales: uremia, oliguria y anuria, disfunción renal, insuficiencia renal aguda, impotencia.
• Hipersensibilidad y edema angioneurótico: se ha descrito en raras ocasiones edema angioneurótico de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe.
• Otros: ha sido reportado un complejo sintomático que puede incluir fiebre, vasculitis, mialgia, artralgia o artrosis.
Translation - Italian LISINOPRIL
Il Lisinoprin è un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ECA) attivo per via orale per il trattamento dell’ipertensione, dell’insufficienza cardiaca congestizia, dell’infarto post-miocardico e della nefropatia o retinopatia diabetica.
Meccanismo d’azione: Il lisinopril compete con l’angiostensina I bloccandone la conversione in angiotensina II. L’angiotensina II è un potente vasocostrittore e mediatore dell’attività della renina. L’abbassamento dei livelli plasmatici di angiotensina provoca una riduzione della pressione sanguigna e un aumento della renina plasmatica.
I farmaci inibitori dell’ECA possono agire localmente riducendo il tono vascolare, diminuendo così l’attività vasocostrittrice simpatica indotta dall’angiotestina II.
L’abbassamento dei livelli plasmatici dell’angiotestina II può inoltre ridurre la secrezione di aldosterona con la conseguente riduzione di ritenzione idrica e di sodio, e con un aumento dei livelli di potassio.
Al contrario degli antidepressivi, gli inibitori dell’ECA non compromettono la resistenza all’insulina, non alterano il profilo lipoproteico e non provocano disfunzioni sessuali. Il lisinopril produce una dilatazione delle arterie riducendo così la resistenza vascolare periferica. Nei soggetti ipertesi il lisonopril riduce la pressione sanguigna senza però alterare la frequenza cardiaca, la gittata sistolica quella cardiaca. Tanto la pressione sistolica quanto quella diastolica si riducono dopo la somministrazione del lisinopril.
Dopo un infarto del miocardio gli effetti benefici del lisinopril sono collegati alla riduzione della resistenza vascolare periferica, all’aumento della perfusione e ad un’azione diretta sul miocardio. Il trattamento precoce (nelle prime 24 ore) di un infarto del miocardio attenua la dilatazione del ventricolo sinistro e migliora la perfusione del miocardio, riducendo il postcarico e inibendo la produzione di colagene.
Farmacocinetica: Solo il 25% del lisinopril si assorbe tramite somministrazione orale. I primi effetti di una somministrazione orale si notano dopo un’ora e hanno una durata massima di sei ore. Il farmaco si distribuisce ampiamente lungo l’organismo attraversando la barriera ematoencefalica in quantità minime. Il lisinopril non si metabolizza e la maggior parte delle dosi assorbite vengono eliminate attraverso la minzione.
Indicazioni e Posologia: Ipertensione sanguigna (essenziale e renovascolare). Trattamento di insufficienza cardiaca congestizia non controllata adeguatamente con apparati digitali e/o diuretici. Trattamento di pazienti emodinamicamente stabili entro le 24 ore successive a un infarto acuto del miocardio, così da prevenire lo sviluppo conseguente di disfunzioni del ventricolo sinistro o insufficienza cardiaca e migliorare pertanto la sopravvivenza.
Si deve somministrare una sola dose giornaliera che può essere assunta prima, durante o dopo i pasti.
Ipertensione essenziale: La dose raccomandata è di 10mg. La dose di mantenimento effettiva è di 20mg, da assumersi in un'unica assunzione giornaliera. Il dosaggio deve essere regolato in base alla risposta della pressione sanguigna, fino ad un massimo di 80mg al giorno. In caso di disturbi renali è richiesta una dose iniziale più bassa, la stessa di pazienti in cui il trattamento con diuretici non può essere sospeso o di quelli che riscontrino per qualche ragione perdita di peso o carenze di sale e di pazienti con ipertensione renovascolare.
Pazienti in trattamento con diuretici: dopo l’inizio del trattamento può presentarsi un’ipertensione sintomatica, un’eventualità più comune in pazienti che assumono occasionalmente diuretici. Si raccomanda precauzione poichè in questi soggetti possono verificarsi perdite di peso o carenze di sale. Il diuretico deve essere sospeso due o tre giorni prima dell’inizio del trattamento con lisinopril. Negli ipertesi e in coloro in cui la sospensione del diuretico non è possibile la dose iniziale del trattamento deve essere di 5mg. Il dosaggio successivo verrà regolato in base alla risposta della pressione sanguigna.
Ipertensione renovascolare: Alcuni pazienti con ipertensione renovascolare, in particolar modo quelli con stenosi bilaterale delle arterie renali o stenosi dell'arteria di un rene unico possono sviluppare una risposta esagerata alla prima dose di lisinopril. La dose iniziale raccomandata è di 2,5 o 5 mg. Il dosaggio successivo verrà regolato in base alla risposta della pressione sanguigna.
Infarto acuto del miocardio: Il trattamento può essere iniziato entro le prime 24 ore successive alla comparsa dei sintomi. La dose iniziale, somministrata per via orale, è di 5 mg, seguita da 5 mg dopo 24 ore, 10 mg dopo 48 ore e quindi 10 mg al giorno. Nei pazienti con bassa pressione sistolica al basale , o durante i primi 3 giorni successivi all'infarto deve essere somministrata una dose più bassa, pari a 2,5 mg, per via orale. In caso di ipotensione può essere somministrata una dose giornaliera di mantenimento pari a 5 mg con riduzione temporanea, se necessario, fino a 2,5 mg,. In caso di ipotensione prolungata si richiede la sospensione di lisinopril. La durata prevista per il trattamento è di 6 settimane. Il lisinopril è 'compatibile con nitroglicerina per via endovenosa o transdermica.
Controindicazioni e Avvertenze:
Ipersensibilità a qualsiasi componente di questo prodotto.
L’ipotensione è più frequente tra i pazienti ipertesi che assumono lisinopril se il soggetto ha subito perdite di peso, come nel caso di terapie diuretiche, carenze di sale nell’alimentazione, dialisi, diarrea o vomito. Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, con o senza la compresenza di insufficienza renale, si è notata la comparsa di ipotensione sintomatica. In questi pazienti l’avvio del trattamento deve avvenire sotto controllo medico e la regolazione del dosaggio in lisinopril e/o diuretici sarà accompagnata da un continuo monitoraggio.
Analoghe considerazioni devono essere effettuate in pazienti con cardiopatia ischemica o disturbi cerebrovascolari nei quali una eccessiva caduta della pressione può causare infarto del miocardio o ictus.
In alcuni pazienti affetti da insufficienza cardiaca congestizia con normale o bassa pressione sanguigna, lisinopril può causare un’ ulteriore riduzione della pressione arteriosa.
Effetti collaterali:
Gli effetti indesiderati più comuni sono vertigini, mal di testa, diarrea, stanchezza e nausea. Sono stati riscontrati casi di tosse. La tosse da ACE inibitori deve essere considerata nella diagnosi differenziale della tosse.
Altri effetti indesiderati meno comuni: effetti ortostatici, rash (eruzioni cutanee) e astenia.
Effetti indesiderati rari includono:
- Cardiovascolari: infarto miocardico o ictus, palpitazioni e tachicardia.
- Digestivi: dolore addominale, secchezza delle fauci, epatite, ittero epatocellulare o colestatico.
- Sistema nervoso: sbalzi d'umore, confusione mentale.
- Respiratori: broncospasmo.
- Cutanei: orticaria, diaforesi.
- Urogenitali: uremia, oliguria e anuria, disfunzione renale, insufficienza renale acuta, impotenza.
- Ipersensibilità e edema angioneurotico: sono stati riscontrati con bassa frequenza edema angioneurotico del viso, delle estremità, delle labbra, della lingua, della glottide e / o della laringe.
- Altri: è stato riscontrato un complesso sintomatico che può comprendere febbre, vasculite, mialgia, artralgia o artrite.
Spanish to Italian: Malattie epatiche e gestazione General field: Medical Detailed field: Medical (general)
Source text - Spanish REVISIÓN DE CONJUNTO
Enfermedades hepáticas y gestación
D. Nicolás Pérez, V. Ortiz Bellver, M. A. Pastor Plasencia, M. Berenguer Haym, J. Ponce García
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe. Valencia
RESUMEN
El embarazo supone una variación profunda en la fisiología humana, variación mediada por las hormonas sexuales. Tales cambios pueden conllevar la aparición de enfermedades que secundariamente afecten al hígado como la hiperemesis gravídica, el síndrome HELLP, la colestasis gravídica intrahepática y la esteatosis hepática aguda del embarazo. El conocimiento de los rasgos esenciales de estas enfermedades es fundamental para su rápido reconocimiento, ya que no hay que olvidar que no son enfermedades habituales en la práctica clínica diaria del hepatólogo. También es importante no olvidar como diversas hepatopatías crónicas preexistentes, incluyendo la situación tras el trasplante hepático, pueden influir en el curso del embarazo y en la salud materno-fetal. Evidentemente, la comprensión de los estados de enfermedad hepática durante el embarazo debe basarse en el conocimiento de las modificaciones fisiológicas presentes en la exploración física y exámenes de laboratorio durante la gestación normal.
PALABRAS CLAVE: Gestación. Enfermedad hepática. Trasplante de hígado. Síndrome de Hellp. Esteatosis hepática aguda. Colestasis. Hiperemesis gravídica.
Liver diseases and pregnancy
ABSTRACT
The pregnancy determines a deep variation in the human physiology mediated through sexual hormones. These changes can entail the appearance of diseases that affect the liver such as hyperemesis gravidarum, HELLP syndrome, intrahepatic cholestasis of pregnancy and acute fatty liver of pregnancy. The knowledge of the specific features of these diseases is crucial for their prompt recognition, since they are uncommon diseases in the clinical daily setting of the hepatologist. In addition, several preexisting chronic hepatopathies, including the liver post-trasplant status, can affect the course of pregnancy and the maternal-fetal health. Understanding the distinct hepatic diseases which develop during pregnancy must be based on the knowledge of the perceptible physiological changes both on physical examination and laboratory tests which occur during the uneventful gestation.
INTRODUCCIÓN
El hígado es, probablemente, el principal órgano en la regulación de la fisiología humana, participando en numerosas funciones, fundamentalmente biosintéticas, catabólicas, detoxificadoras, digestivas e inmunológicas. Su disfunción primaria o secundaria supone la alteración de estas funciones en mayor o menor grado, determinando la aparición de enfermedad en relación con la gravedad de la disfunción hepática y la reserva funcional previa. Todo ello puede estar provocado por agentes infecciosos (virus), tóxicos (fármacos), patología de la vía biliar, patología vascular, enfermedades sistémicas o una situación fisiológica especial que determina un cambio substancial en el perfil hormonal del individuo, como es el embarazo. Entre los especialistas de Aparato Digestivo, no es habitual el control de pacientes embarazadas, y raramente el manejo de enfermedades hepáticas que complican un embarazo, bien hepatopatías crónicas existentes antes de la gestación, bien hepatopatías agudas desencadenadas por los cambios gestacionales. En esta revisión, se pretende aportar unos conocimientos básicos sobre la fisiología hepática en el embarazo normal, unos conceptos básicos para el reconocimiento de las enfermedades hepáticas típicas del embarazo y examinar la evolución habitual de las diversas hepatopatías crónicas durante la gestación.
EL HÍGADO EN LA GESTACIÓN NORMAL
El embarazo induce algunos cambios físicos y metabólicos en la gestante, merced a la sobreproducción de hormonas sexuales. En el examen físico hay que destacar la posible presencia de arañas vasculares (66 y 14% de gestantes de raza blanca y negra, respectivamente), así como el eritema palmar, ambos secundarios al hiperestrogenismo mantenido, sin que ello traduzca la presencia de hepatopatía avanzada subyacente (1). En la exploración física no es posible apreciar hepatomegalia por el útero grávido. Las determinaciones analíticas relativas al perfil bioquímico hepático muestran como única variante de la normalidad un ascenso de la fosfatasa alcalina, bien evidente al tercer trimestre del embarazo, y que no denota un problema colestásico, sino una producción adicional de tal enzima por parte de la placenta y por un mayor metabolismo óseo (1). Los niveles de transaminasas, bilirrubina total, ácidos biliares séricos y γ-glutamiltranspeptidasa son rigurosamente normales, como también lo son los parámetros de coagulación (fibrinogenemia, índice de Quick). Es frecuente observar un discreto grado de anemia por hemodilución (incremento mayor de la volemia respecto a la masa eritrocitaria), sin encontrar alteraciones de las series blanca y plaquetaria. El resto del perfil bioquímico general puede mostrar una hiperlipemia mixta y una hipoalbuminemia dilucional (1-3) (Tabla I). Los estudios de imagen (ecografía) no revelan alteraciones patológicas, salvo la posible presencia al final del embarazo de una colelitiasis asintomática. No hay datos en la literatura que documenten una mayor incidencia de complicaciones derivadas de la realización de biopsia hepática durante el embarazo. La coagulopatía subyacente -cuando existe- es el factor facilitador de complicaciones (por ejemplo, riesgo de hematoma hepático en el síndrome HELLP). El empleo de la resonancia magnética nuclear (RMN) no parece ser peligroso para el feto aunque hay pocas investigaciones que hayan estudiado su potencial teratógeno. En modelos animales se ha observado algunos efectos nocivos como la reducción en la longitud craneocaudal o anomalías oculares (4). Por ello, se recomienda un uso prudente y limitado de esta técnica durante el primer trimestre del embarazo, debiendo llevarse a cabo en aquellas situaciones en que el empleo de técnicas de imagen que no empleen radiaciones ionizantes, no aporten información clínicamente relevante. Se debe informar a la paciente gestante que si bien no hay pruebas que demuestren un potencial teratógeno en humanos, tampoco se ha establecido su seguridad absoluta durante el embarazo
HEPATOPATíAS TÍPICAS DE LA GESTACIÓN (HTG)
En este epígrafe se incluye las hepatopatías que sólo aparecen en el curso de una gestación (colestasis aguda gravídica y esteatosis aguda hepática) y las enfermedades gestacionales que en su evolución pueden cursar con afectación hepática (hiperemesis gravídica, preeclampsia). Las HTG son enfermedades que sólo aparecen en pacientes gestantes complicando de modo variable el curso del embarazo y determinando una morbilidad, y en ocasiones, mortalidad maternofetal (Tabla II). El reconocimiento precoz de tales enfermedades supondrá la delimitación de la gravedad del proceso y la aplicación de un tratamiento temprano apropiado, que redundará en el mayor beneficio posible para la salud de la madre y del feto. El diagnóstico precoz debe estar basado en las características clínicas de cada proceso y en el momento del embarazo en que aparecen, teniendo como puntos de apoyo complementarios las determinaciones analíticas, pruebas de imagen y el estudio anatomopatológico.
HIPEREMESIS GRAVÍDICA
Esta entidad es característica del primer mes del embarazo, apareciendo en el 3% de las gestaciones. Cursa con náuseas y vómitos intensos lo que puede provocar deshidratación marcada, teniendo lugar la remisión del cuadro en torno a la vigésima semana de gestación (7). Es más frecuente durante el primer embarazo, y hay que destacar la rara aparición de ictericia (8). Las determinaciones analíticas demuestran valores de ALT no superiores a 1.000 U/l, debiendo recordar que la mitad de los pacientes puede tener unos valores de transaminasas en rango normal (9,10). Habitualmente, existe correlación clínico-analítica de modo que las pacientes más graves son las que muestran más alteración analítica. Las técnicas de imagen no muestran ningún tipo de anomalía. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. En casos de duda, la realización de una biopsia hepática nos permite descartar otras causas de hepatopatía. Además, el momento de la aparición de la enfermedad debería ayudar a hacer el diagnóstico diferencial. Otras entidades a descartar incluyen la hepatitis viral aguda anictérica o un ulcus péptico en canal pilórico (10).
Durante la patocronia de la hiperemesis gravídica puede observarse, aunque infrecuentemente, la aparición de focalidad neurológica como ataxia, cuadro con fusional, bradifrenia o dismotilidad ocular. Este cuadro en el contexto de una hipertransaminasemia puede ser erróneamente diagnosticado de encefalopatía hepática, lo que no es compatible en ausencia de datos de fallo hepático como fœtor hepático, hiperbilirrubinemia o hipocoagulabilidad. Se debe a una deficiencia de tiamina (encefalopatía de Wernicke) y está provocada por la intensa hiperemesis que impide la nutrición, junto a la administración de nutrición parenteral sin suplementos vitamínicos (11). El tratamiento es sustitutivo.
El tratamiento de la hiperemesis gravídica se basa en fluidoterapia, nutrición enteral o parenteral con suplementos vitamínicos y fármacos antieméticos como metoclopramida, ondansetrón o corticoides (10,12,13). El pronóstico es en general bueno para la madre y el feto, aunque la aparición de complicaciones neurológicas no tratadas puede ser causa de muerte fetal.
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GRAVÍDICA (CIG)
Esta enfermedad suele debutar en el 2º trimestre del embarazo, aunque puede hacer su aparición en el tercero. Es un cuadro colestásico autolimitado, con resolución completa tras el parto, con una prevalencia variable según la etnia (4-6,5 % de embarazos) (7,9,10).
El síntoma definitorio y habitualmente único de esta entidad es el prurito generalizado o confinado a palmas y plantas, que desaparece tras el parto, y que no se suele asociar a ictericia, fiebre, dolor abdominal o encefalopatía (14). Los exámenes de laboratorio muestran un patrón de obstrucción biliar, con transaminasas elevadas aunque con cifras generalmente inferiores a 1.000 U/l. La fosfatasa alcalina suele elevarse o mantenerse en rango normal, mientras que la bilirrubina raramente excede los 6 mg/dl. La elevación de ácidos biliares séricos de 10 a 100 veces su valor normal en suero puede ser el único valor alterado (15). Los tiempos de coagulación son normales pero pueden estar alargados si existe ictericia o tratamiento con colestiramina por el prurito. Es prudente realizar una ecografía para descartar obstrucción biliar extrahepática, y la determinación de anticuerpos antimitocondriales para excluir la rara posibilidad de una cirrosis biliar primaria quiescente como causa de la colestasis (16). La biopsia hepática revela trombos biliares, aunque esta prueba no suele ser necesaria para el diagnóstico de CIG. En los casos que cursan con ictericia, el diagnóstico diferencial también debe incluir la posibilidad de una hepatitis vírica aguda, reacción adversa farmacológica, pielonefritis séptica, hemólisis, esteatohepatitis o trastornos congénitos del metabolismo de la bilirrubina. Se debe tener en mente la posibilidad de una reacción adversa farmacológica.
El pronóstico de la CIG es benigno pero existe tanto la posibilidad de recurrencia en siguientes embarazos, como la aparición de prurito durante la administración de anticonceptivos orales. Esto no supone una contraindicación a la administración de tales fármacos pero se debe advertir a la paciente de esta posibilidad (9,14). Esto sugiere una influencia hormonal en la patogenia de esta enfermedad, concretamente una saturación de la secreción intracanalicular de ácidos biliares (14,17).
El tratamiento es puramente sintomático y se basa en la administración de antihistamínicos (hidroxicina) y/o colestiramina (10-12 gramos/día), además de suplementos de vitamina K parenteral en caso de trastornos de la coagulación (10). El ácido ursodesoxicólico (AUDC) puede aplicarse en casos de colestasis grave, obteniendo mejorías sintomáticas y analíticas al tercer y séptimo días, respectivamente, aunque su seguridad en el embarazo no ha sido completamente establecida. Tampoco se ha demostrado totalmente que el tratamiento con S-adenosilmetionina disminuya la colestasis en estas pacientes. Por último, ante la presencia de enfermedad grave (prurito intratable y/o ictericia) y un feto a término, el tratamiento definitivo es la inducción del parto, teniendo en cuenta el riesgo de muerte fetal intrauterina, asociado a la CIG.
PREECLAMPSIA Y SÍNDROME HELLP
La preeclampsia, también llamada gestosis del tercer trimestre o toxemia gravídica, se define por la aparición de hipertensión arterial, proteinuria y edemas en la segunda mitad del 2º trimestre del embarazo.
Supone la principal causa de mortalidad materno-infantil, fundamentalmente derivada de las complicaciones de esta enfermedad, como la eclampsia (preeclampsia y crisis convulsivas) o la afectación hepato-renal, complicando hasta un 10% de embarazos (7,9).
El factor patogénico principal de la preeclampsia es la hipoperfusión placentaria probablemente secundaria a una interacción entre una anómala respuesta inmune maternal, enfermedad vascular materna preexistente, susceptibilidad genética e incremento de la masa trofoblástica (24). Tal isquemia placentaria conduce a la síntesis de tromboxanos y leucotrienos, productos del metabolismo del ácido araquidónico, bien conocidos por sus propiedades vasoconstrictoras y procoagulantes (4). La acción de estos mediadores a nivel placentario favorecerá una mayor hipoperfusión placentaria con la aparición de enfermedad fetal, fundamentalmente crecimiento intrauterino retardado. En otros tejidos, la hipoperfusión secundaria al vasoespasmo determinará isquemia tisular que se puede manifestar por insuficiencia renal y proteinuria (afectación renal) o convulsiones (afectación del sistema nervioso central) (25).
El parénquima hepático también puede sufrir las consecuencias de esta enfermedad microangiopática dando lugar a un síndrome clínico denominado síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver tests, Low Platelets) (26).
Clínicamente, el síndrome HELLP debuta entre la 22ª y la 36ª semana del embarazo, pudiendo en un 30 % de los casos aparecer en el puerperio. Se caracteriza por dolor abdominal epigástrico, náuseas, vómitos y malestar general, no siendo frecuente la aparición de ictericia. Es rara la presencia de insuficiencia hepatocelular. El diagnóstico es clínico-analítico, en el contexto de una paciente embarazada, hipertensa, con proteinuria, anemia microangiopática (posibilidad de aparición de esquistocitos), datos de hemólisis (ascenso de LDH, descenso de haptoglobina) y trombopenia.
La enfermedad puede limitarse a las manifestaciones descritas y resolverse tras el parto, aunque este hecho no siempre es así, ya que el síndrome HELLP puede debutar en el puerperio, teniendo en estos casos un peor pronóstico, con una mayor frecuencia de complicaciones (27). Entre las descritas, conviene recordar el hematoma y el infarto hepáticos. El hematoma hepático es la acumulación de sangre contenida por la cápsula de Glisson, con riesgo de su ruptura y consiguiente hemoperitoneo. Clínicamente, se manifiesta por dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, que se puede generalizar a todo el abdomen en caso de ruptura de la cápsula, pudiendo asociar distensión abdominal y signos de shock hipovolémico. La bioquímica hepática muestra escasa elevación de transaminasas lo que podría dar una falsa sensación de curso indolente, cuando se trata de una complicación grave y potencialmente mortal, que requiere tratamiento de soporte en unidades de vigilancia intensiva, y tratamiento quirúrgico en casos de shock (9,10). El infarto hepático se manifiesta como dolor de similares características al presente en el hematoma hepático, con fiebre asociada e hipertransaminasemia muy marcada (> 5000 U/l). A pesar de la llamativa alteración bioquímica hepática, que puede inducir al clínico a pensar en una insuficiencia hepática aguda, el tratamiento del infarto hepático es sintomático (analgesia) (7,10). En ambas complicaciones descritas, es muy importante el concurso de las técnicas de imagen (ECO, TAC, RMN)
Translation - Italian REVISIONE D’INSIEME
Malattie epatiche e gestazione
D. Nicolás Pérez, V. Ortiz Bellver, M. A. Pastor Plasencia, M. Berenguer Haym, J. Ponce García
Dipartimento di Gastroenterologia /Medicina digestiva Ospedale Universitario La Fe, Valencia.
ABSTRACT
La gravidanza comporta un profondo cambiamento della fisiologia umana, cambiamento determinato dagli ormoni sessuali. Tali cambiamenti possono comportare la comparsa di malattie che colpiscono conseguentemente il fegato, come iperemesi gravidica, sindrome di HELLP, la colestasi intraepatica e la steatosi epatica acuta della gravidanza. Essere a conoscenza dei rischi fondamentali di queste malattie è un assunto basilare per poterle riconoscere, perché è bene tenere a mente che non si tratta di patologie comuni alla pratica epatologica giornaliera. Inoltre è bene non dimenticare come diverse epatopatie croniche pre-esistenti, inclusa la situazione successiva ad un trapianto epatico, possano influire sul corso della gravidanza e sulla salute della donna e del feto. La comprensione degli stati di malattia epatica durante la gravidanza non possono ovviamente prescindere da una conoscenza delle variazioni fisiologiche tanto nell’esplorazione fisica quanto in esami da laboratorio effettuati durante la normale gestazione.
PAROLE CHIAVE: gestazione, malattia epatica, trapianto di fegato, sindrome di Hellp, steatosi acuta della gravidanza, colestasi, iperemesi gravidica.
INTRODUZIONE:
Il fegato rappresenta, con ogni probabilità, l’organo principale nella regolazione della fisiologia umana, in quanto questi partecipa a numerose funzioni, principalmente biosintetiche, cataboliche, disintossicanti, digestive ed immunologiche. Una sua disfunzione, primaria o secondaria che sia, comporta l’alterazione di queste funzioni in grado maggiore o minore, e determina così la comparsa di malattie proporzionate alla serietà della disfunzione epatica e della previa riserva funzionale. Tutto questo può essere causa di agenti infettivi (virus), tossici (farmaci) malattie delle vie biliari, malattie vascolari, malattie sistemiche o singolari situazioni fisiologiche, qual è la gravidanza, che determinino un effettivo cambiamento nel profilo ormonale dell'individuo. Tra gli specialisti dell’apparato digerente il controllo di pazienti in gravidanza non è una pratica comune, così come è raro l’intervento su malattie epatiche che complicano la gravidanza. Sia che si tratti di una malattia epatica cronica, esistente da prima della gravidanza, sia che la suddetta epatopatia acuta sia stata innescata da cambiamenti gestazionali. Il fine della presente revisione è quello di fornire le conoscenze base sulla fisiologia epatica nelle gravidanze ordinarie, presentando dei concetti base per riconoscere le malattie epatiche tipiche del suddetto stato ed esaminare l’abituale evoluzione di diverse epatopatie croniche durante la gestazione.
IL FEGATO NELLA GRAVIDANZA ORDINARIA
La gravidanza causa alcuni cambiamenti fisici e metabolici nella gestante, dovuti alla sovrapproduzione di ormoni sessuali. Nell’esame fisico bisogna evidenziare la possibile presenza di teleangectasie (rispettivamente il 66 e il 14% di gestazioni di razza bianca e nera.), così come eritemi palmari, entrambi secondari all’iperestrogenismo relativo, senza che questi si traduca nella presenza di una sottostante epatopatia avanzata. Nell’esplorazione fisica non è possibile rilevare epatomegalia di un utero ingravidato. I dati analitici relativi al profilo biochimico epatico identificano un aumento della fosfatasi alcalina, ben evidente al terzo trimestre di gravidanza, come unica variante rispetto alla norma. Si è inoltre notato come questa non sia sintomatica di un problema colestatico, bensì di una produzione supplementare del suddetto enzima da parte della placenta e da quella di un maggiore metabolismo osseo. I livelli di transaminasi, di Bilirubina totale, di acidi biliari sierici e di glutamiltranspeptidasi- y rimangono rigorosamente nella norma, così come lo fanno i parametri di coagulazione (fibronogenemia, indice di Quick). Si osserva con una certa frequenza un livello discreto di anemia per emodiluizione (maggiore aumento del volume del sangue rispetto alla massa dei globuli rossi), senza riscontrare alterazioni nei globuli bianchi e nelle piastrine. Il restante profilo biochimico generale può presentare un iperlipemia mista a un ipoalbuminemia dilutiva. La diagnostica per immagini (ecografia) non rileva alterazioni patologiche, salvo l’eventuale presenza di una colelitiasi asintomatica verso la fine della gravidanza. Nella letteratura scientifica non esistono dati che documentino una maggiore incidenza di complicazioni derivate dalla realizzazioni di biopsie epatiche durante la gravidanza. La coagulopatia sottostante, quando presente, è un fattore caratterizzante di complicazioni (ad esempio il rischio di ematoma epatico nella sindrome di HELLP). L’utilizzo di risonanza magnetica nucleare (RMN) non sembra costituire alcun pericolo per il feto, nonostante vi siano poche indagini dedicate allo studio del suo potenziale teratogeno. Su cavie animali si sono riscontrati effetti nocivi come la riduzione della longitudine craniocaudale o anomalie oculari. Per questa ragione durante il primo trimestre di gravidanza si raccomanda un uso prudente e limitato della suddetta tecnica, preferendovi tecniche di imaging che non implichino l’utilizzo di radiazioni ionizzanti, le quali, che non comportano informazioni clinicamenti rilevanti. La gestante deve essere informata che, nonostante non vi siano prove che dimostrino un potenziale tetratogeno negli esseri umani, non è neanche stato neanche stabilito un grado di assoluta sicurezza durante la gravidanza.
EPATOPATIE TIPICHE DELLA GESTAZIONE (ETG)
In questo paragrafo vengono discusse solo le epatopatie che si presentano nel corso di una gestazione (colestasi gravidica acuta e steatosi epatica acuta) e le malattie gestazionali che, nella loro evoluzione, possono manifestarsi con insufficienza epatica (iperemesi gravidica, preeclampsia). Le ETG sono malattie che fanno la loro comparsa esclusivamente in gestanti, complicando in maniera variabile il corso della gravidanza e determinando un grado morbosita, e occasionalmente di mortalità materno-fetale. Il riconoscimento tempestivo di tali malattie significa limitare la gravità del processo, e offrire la possibilità di sottoporsi immediatamente ad un trattamento appropriato, che si tradurrà poi nel maggior beneficio possibile per la salute della donna e del feto. La diagnosi precoce deve fare riferimento alle caratteristiche cliniche di ogni processo e del momento della gravidanza in cui queste fanno la propria comparsa, mantenendo come punti d’appoggio complementare i dati analitici, prove di imaging e lo studio anatomopatologico.
IPERMESI GRAVIDICA
Tale patologia è tipica del primo mese di gravidanza, con comparsa nel 3% delle gestazioni. Si palesa con nausee e vomito intenso che può provocare un’elevata disidratazione, […] intorno alla ventesima settimana di gestazione. È più frequente durante la prima gravidanza, tra cui vanno evidenziati, in bassa percentuale, casi di itterizia. I dati analitici dimostrano valori di ALT non superiori a 1.000 u/l, ed è necessario ricordare che la metà dei pazienti possono mantenere valori di transaminasi nella norma. Di solito esiste una correlazione clinico-analitica, a dimostrare che le pazienti più gravi sono quelle le cui analisi presentano un maggior numero di alterazioni. Le tecniche di imaging non evidenziano alcun tipo di anomalia. La diagnosi è fondamentalmente clinica. Nel caso in cui persistano dei dubbi, l’ effettuazione di una biopsia epatica ci permette di respingere l’eventualità che l’epatopatia in questione sia provocata da altre cause. Inoltre, il momento in cui la malattia fa la sua comparsa dovrebbe agevolare la diagnosi differenziale. Altre patologie da escludere includono l’epatite virale acuta anitterica e ulcera peptica del canale pilorico
Durante la patocronia dell’ipermesi gravidica si possono osservare, seppur in bassa percentuale, la comparsa di disturbi neurologici come atassia, stato confusionale, bradyphrenia o disturbi della motilità oculare. Un tale profilo inserito nel contesto di ipertransaminasemia può venire erroneamente diagnosticato come encefalopatia epatica, incompatibile con i dati in assenza di insufficienza epatica e foetor epatico, iperbilirubinemia o ipocoagulabilità. La causa di questo è da ricercarsi in una deficienza di tiamina (encefalopatia di Wernicke) provocata dall’intensa iperemesi che ostacola il nutrimento, assieme alla somministrazione di nutrimento parentale in carenza di supplementi vitaminici. Il trattamento è sostitutivo.
Il trattamento per l’iperemesi gravidica si basa sulla fluidoterapia, nutrizione enterale o parentale con supplementi vitamici e farmaci antiemetici quali metoclopramide, ondansetron o corticosteroidi. La progonosi è generalmente positiva per la donna e per il feto, sebbene l'insorgenza di complicanze neurologiche non trattate possa causare la morte di quest’ultimo.
COLESTASI INTRAEPATICA GRAVIDICA (CIG)
Tale patologia è solita fare la sua comparsa nel secondo trimestre di gravidanza, nonostante apparire anche nel terzo. Ha un profilo colestatico autolimitato, con completa risoluzione dopo il parto e un grado di prevalenza variabile a seconda dell’etnia.
Il sintomo caratterizzante, e solitamente l’unico per questa patologia, è il prurito generalizzato o circoscritto a palmi delle mani o piante dei piedi, il quale sparisce successivamente al parto, e che non è solito comportare itterizia, febbre, dolori addominali o encefalopatia. Test di laboratorio mostrano un un modello di ostruzione biliare, con transaminasi elevate, sebbene mantengano i propri dati al di sotto dei 1.000 U / l. La fosfatasi alcalina è generalmente elevata, o si mantiene entro il range di normalità, mentre la bilirubina supera di rado i 6 mg / dl. L’unico valore a subire alterazioni potrebbe essere quello in riferimento agli acidi bilarici sierici; che potrebbe risultare da 10 a 100 volte più elevato rispetto alla norma. I tempi di coagulazioni sono normali ma, in caso di itterizia o di trattamento con colestiramina extraepatica per il prurito, posso presentarsi come dilatati. È consigliabile sottoporsi ad un’ecografia per eliminare eventuali dubbi sull’ostruzione bilare extraepatica, così come una determinazione degli AMA atta ad escludere la rara possibilità di uns cirrosi biliare primaria quiescente, come conseguenza della colestasi.
La biopsia epatica mostra la presenza di trombi bilari, sebbene la suddetta prova non venga ritenuta necessaria al fine di diagnosticare il CIG. Nei casi in cui vi sia una compresenza di itterizia anche la diagnosi differenziale deve includere le eventualità di epatite virale acuta, di reazione avversa ai farmaci, pielonefrite settica, emolisi, steatoepatite o disturbi congeniti del metabolismo della bilirubina. È bene tenere conto di una possibile reazione avversa alle cure farmacologiche.
Il CIG ha una prognosi benigna ma esiste sia la probabilità di ricorrenza nelle successive gravidanze, sia quella di comparsa di pruriti durante l’assunzione di anticontraccettivi per via orale. Questo non rappresenta una controindicazione all’assunzione dei suddetti farmaci ma si consiglia di informare la paziente sulla citata eventualità. Ciò suggerisce un'influenza ormonale sulla patogenesi di questa malattia, cioè una saturazione nella secrezione intracanalicolare di acidi biliari.
Il trattamento è esclusivamente sintomatico, basato sull’assunzione di antistaminici (Idrossizina) e / o Colestiramina (10-12 grammi / giorno), insieme a supplementi di vitamina K parenterale in caso di eventuali disfunzioni della coagulazione. Acido Ursodesossicolico (UDCA) può essere prescritto nei casi di grave colestasi, apportando miglioramenti sintomatici e analitici rispettivamente tra il terzo e il settmo giorno di somministrazione, sebbene non si siano ancora esclusa un’eventuale pericolosità del suddetto in caso di gravidanza. Allo stesso modo non è stato completamente dimostrato che in queste pazienti il trattamento con S-adenosilmetionina comporti una diminuzione della colestasi . Infine, in presenza di patologia grave (prurito intrattabile e / o itterizia) e di un feto che si trovi nell’ultimo periodo della gravidanza, il trattamento definitivo è l'induzione di lavoro, tenendo conto del rischio di natimortalità associato alla CIG.
PREECLAMPSIA E SINDROME DI HELLP
La preeclampsia, conosciuta anche con il nome di gestosi del terzo trimestre o tossemia gravidica, è caratterizzata dalla comparsa di ipertensione arteriosa, proteinuria ed edemi in gravidanze entrate nelle ultime settimane del secondo trimestre.
È identificata come la principale causa di mortalità materno-infantile, un’eventualità strettamente connessa alle complicazioni della suddetta malattia quali eclampsia (preeclampsia e crisi convulse) o eventuali disturbi epatorenali, e colpisce all’incirca il 10% delle gravidanze.
Il principale fattore patogenico della preeclampsia è l’ipoperfusione placentare, eventualmente successiva all’interazione tra una risposta immuno maternale anomala, malattie vascolari pre-esistenti nella donna, suscettibilità genetica ed aumento della massa trofoblastica. La suddetta ischemia placentare porta alla sintesi dei trombossani e dei leucotrieni, prodotti dal metabolismo dell’acido arachidonico, famoso per le sue proprietà vaso-costrittrici e pro-coagulanti. Il lavoro di questi mediatori a livello placentare agevola una maggiore ipoperfusione della placenta, e lo sviluppo di malattie fetali o più comunemente di una crescita intrauterina ritardata.
In altri termini l’ipoperfusione secondaria a vasospasmo determina un’ischemia tissutale che può manifestarsi con insufficienza renale e proteinuria (nel caso di coinvolgimento renale) o convulsioni (nel caso venga coinvolto il sistema nervoso centrale).
Le conseguenze della citata malattia microangioplastica possono riversarsi anche sul parenchima epatico, dando vita a una sindrome clinica conosciuta come Sindrome di Hellp (Hemolysis, Elevated Liver tests, Low Platelets).
Da un punto di vista clinico la sindrome di HELLP fa la sua comparsa tra la ventiduesima e la trentaseiesima settimana di gravidanza, con il 30% di probabilità che questa coinvolga il puerperio. Si distingue per dolore addominale epigastrico, nausee, vomito e malessere generale, con una scarsa percentuale di casi di itterizia. È rara la presenza di insufficienza epatocellulare. La diagnosi è clinico-analitica, inserita nel constesto di una paziente in gravidanza, ipertesa, con proteinuiria, anemia microangiopatica (possibile comparsa di schistociti), eventuali emolisi (aumento del LDH, valori dell’aptoglobina in calo) e trombopenia.
La malattia può essere circoscritta alle manifestazioni descritte, risolvendosi dopo il parto, nonostante questo non succeda nella totalità dei casi poichè la sindrome di HELLP può comparire all’interno del puerperio, eventualità connessa ad un pronostico peggiore caratterizzato da una frequenza maggiore di complicazioni. Tra quelle riportare è bene ricordare l’ematoma e l’infarto epatico. L’ematoma epatico è l’accumulo di sangue contenuto dalla capsula di Glisson, comporta il rischio di rottura da parte di quest’ultima e il consequenziale emoperitoneo.
Da un punto di vista clinico questa si manifesta con dolori nell’epigastrio e nell’ipocondrio destro, che possono essere generalizzati su tutta la superficie dell’addome nel caso in cui si presenti la rottura della capsula, portando così alla possibilità di associare la distensione addominale a segni di shock ipovolemico. La biochimica epatica mostra una scarsa crescita nei valori di transaminasi, il che potrebbe fornire un’erronea sensazione di indolenza che, nel caso di complicazione grave e potenzialmente fatale, richiede un trattamento di supporto in unità di vigilanza intensiva e, nei casi di shock, di un intervento chirurgico.
L’infarto epatico si manifesta con dolori dalle caratteristiche simili a quelli dell’ematoma epatico, con febbre associata e ipertransaminasemia particolarmente elevata. A parte un’ acuta alterazione biochimica epatica degna di nota, il trattamento dell’infarto epatico è sintomatico (analgesia). In entrambe le complicazioni descritte le tecniche di imaging svolgono un ruolo di grande importanza (ECO, TAC, RMN).
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